perniziöse Anämie

Die perniziöse Anämie ist eine Autoimmungastritis (Typ A Gastritis) mit sekundärer Resorptionshemmung von Vitamin B12 durch den Verlust des intrinsic Faktors. Sie ist die häufigste Ursache einer Vitamin B12 Mangelanämie.
Es sind etwas häufiger Frauen betroffen und das mittlere Alter bei Diagnosestellung ist um das 60. Lebensjahr.
Die Perniziosa findet sich familiär gehäuft und auch in Verbindung mit endokrinen Autoimmunerkrankungen, wie Hashimoto Thyreoiditis, Diabetes mellitus Typ I, Morbus Addison, primärer Hypoparathyreoidismus, Vitiligo oder Myasthenia gravis. Daher sollte bei Diagnosestellung einer perniziösen Anämie auch auf Symptome der assoziierten Autoimmunerkrankungen geachtet werden.



Pathogenese

Der Autoimmunprozeß richtet sich primär gegen die Parietalzellen der Magenschleimhaut und den von ihnen gebildeten intrinsic Faktor. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine lymphatische Infiltration der Lamina propria der Magenschleimhaut im Bereich des Fundus und des Corpus, wo sich die Belegzellen der Magendrüsen befinden. In der mononukleären Zellpopulation befinden sich auch Plasmazellen. Die Folge ist eine chronische Entzündung mit der Zerstörung der Belegzellen und Hauptzellen der Magendrüsen und Ersatz durch intestinale Schleimhautzellen ( intestinale Metaplasie) unter Ausbildung der chronisch atrophen Gastritis Typ A (Fundus + Corpus).

Die Folge der Zerstörung der Magendrüsen ist der Verlust von:

  • Magensäure
    • Anacidität als Folge der Zerstörung der Parietalzellen
  • intrinsic Faktor
    • ebenfalls ein Produkt der Parietalzellen
  • Pepsinogen
    • durch die Zerstörung der Hauptzellen

Diese Veränderungen haben für die Erythropoese folgende Konsequenzen:

  • Eisenmangel
durch die Verminderung der Acidität des Magensaftes wird die Eisenresorption behindert

  • Vitamin B12 Mangel

durch den zunehmenden Mangel an intrinsic Faktor können nur unzureichende Mengen im Ileum resorbiert werden; zusätzlich wird die Freisetzung von VitB12 aus der Proteinbindung durch den Pepsinmangel beeinträchtigt.

Die Veränderungen der Magenschleimhaut sind viele Jahre vor dem Vitamin B12 Mangel nachweisbar.
Als Ausdruck des Autoimmunprozeßes können im Plasma und Magensaft Autoantikörper nachgewiesen werden:

  • Parietalzellantikörper
 
sind gegen ein Membranantigen der Parietalzellen gerichtet.
Sie können bei 90% der Patienten mit Perniziosa nachgewiesen werden. Sie finden sich in der Bevölkerung ohne begleitende Perniziosa mit einer Häufigkeit von 2 - 9% und bei Verwandten von Perniziosapatienten mit bis zu 30%. Die Positivität nimmt mit dem Alter zu. Der Nachweis von Parietalzellantikörper ist damit für eine Perniziosa nicht beweisend.

  • Antikörper gegen den intrinsic Faktor (IF)
 

sind im Serum und im Magensaft vorhanden. Ein positiver Test ist pathognomisch bzw. beweisend für die Typ A Gastritis. 2 Typen können unterschieden werden:

  • Typ 1 blockiert die VitB12 Bindungsstelle des intrinsic Faktors und findet sich bei 70% der Patienten im Plasma.

  • Typ 2 bindet an ein anderes Epitop des intrinsic Faktors und findet sich bei ca. 40% der Patienten.

Durch Bindung an den IF im Magensaft verhindern sie die Bildung des IF - VitB12 Komplexes, und damit die Resorption


Die Achlorhydrie bzw. Anacidität bedingt eine reaktive Stimulation und Hyperplasie der Gastrin produzierenden Zellen im Antrum mit entsprechender Hypergastrinämie.

Diagnose

Zur Diagnose der perniziösen Anämie dienen folgende Untersuchungen:

Selten sind zusätzliche diagnostische Verfahren notwendig:
  • erhöhter Gastrinspiegel im Plasma
  • Schilling Test
  • Achlorhydrie
  • niedriger Pepsinogen I Spiegel
  • neurologischer Status
 

Gastroskopie

dient dem histologischem Nachweis der Typ A Gastritis und möglicher Folgen der chronischen Entzündung, wie Magenkarzinom, Hyperplasie der Gastrin produzierenden Zellen im Antrum bzw. einem Carzinoid.


Die Folgen

der perniziösen Anämie finden sich in verschiedenen Geweben:

Erythropoese:

  • megaloblastären Anämie
    • als Folge des Vitamin B12 Mangels
  • Eisenmangelanämie
    • durch Anacidität mit Hemmung der Eisenresorption
Gastrointestinaltrakt:
  • chronisch atrophe Typ A Gastritis
    • durch den Autoimmunprozeß
  • erhöhtes Risiko zum Magenkarzinom
  • Entwicklung eines Carzinoids
  • Malabsorption durch megaloblastäre Veränderung der Intestinalschleimhaut.
  • atrophe Glossitis
  • bakterielle Besiedelung des oberen Intestinaltrakts durch Anacidität
Nervengewebe:

durch Demyelinisation und axonale Degeneration

  • periphere Neuropathie
    • Parästhesien und Taubheitsgefühl
  • Rückenmarkläsionen
    • im Bereich des Hinter - und Seitenhorns mit Verlust der Tiefensensibilität, sensorischer Ataxie, Muskelschwäche und Spastizität
  • cerebrale Schäden
    • Persönlichkeitsveränderungen und Gedächtnisschwächen

Initial manifestiert sich die perniziöse Anämie vor allem in Form einer makrocytären - megaloblastären Vitamin B12 Mangel Anämie.
Insbesondere bei jungen Frauen kann sich aufgrund der Kombination

  • einer zunehmenden Anacidität mit Hemmung der Eisenresorption
  • Eisenverlust durch Menstruation
  • noch normale Vitamin B12 Spiegel durch vorhandene Leberspeicher

primär eine mikrocytäre Eisenmangelanämie entwickeln.

Eisenmangel bei perniziöser Anämie


Therapie

alimentär
Malabsorption
Resorption des Vitamin B12
Vitamin B12 Mangel
perniziöse Anämie
weitere Ursachen für eine Vitamin B12 Resorptionsstörung
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